Tribunale Amministrativo Regionale per il Molise
Sentenza 4 luglio 2017, n. 250

Presidente: Silvestri - Estensore: De Falco

FATTO E DIRITTO

L'associazione indicata in epigrafe e alcuni cittadini, con ricorso notificato in data 3 novembre 2016 e depositato il successivo 18 novembre, hanno impugnato, tra gli altri, gli atti, pure indicati in epigrafe, con i quali il commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Molise ha recepito l'Accordo Stato-Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano e in seguito al quale ha adottato il provvedimento (n. 26 del 19 maggio 2016) con cui il medesimo commissario ad acta ha programmato l'istituzione dell'ospedale Territoriale di Comunità di Larino, con sostanziale soppressione del presidio ospedaliero "Vietri".

In buona sostanza i ricorrenti lamentano che la trasformazione dell'ospedale disposta con i provvedimenti gravati determinerebbe un grave nocumento per la comunità locale, in quanto il diritto alla salute dei cittadini ne resterebbe pregiudicato, non potendo essi più giovarsi delle tipiche prestazioni ospedaliere e del presidio di pronto soccorso, sostituito da un servizio di ambulanza, il tutto per ragioni di mero contenimento della spesa. Ed infatti, precisano i ricorrenti, i cittadini di Larino, a seguito della chiusura del presidio ospedaliero, sarebbero costretti a spostamenti di decine di chilometri e ad attese di ore per ricevere prestazioni sanitarie essenziali.

In particolare, i ricorrenti hanno proposto i motivi di ricorso così di seguito sintetizzati.

1) Violazione del diritto alla salute dei cittadini.

I ricorrenti rammentano che già con decreto commissariale n. 21/2014 il Commissario aveva tentato di sopprimere il "Vietri", ma con sentenza n. 297/2016 questo Tribunale aveva annullato il provvedimento. Nuovamente ora il Commissario ad acta ha inciso su tale presidio sanitario disponendone la trasformazione in Ospedale di Comunità, privo di pronto soccorso e di reparti specializzati, con erogazione di servizi sanitari di tipo domiciliare, ma che per inidoneità dello stesso domicilio dei pazienti o mancanza di sorveglianza verrebbero resi mediante ricovero presso la nuova struttura pubblica.

In questo senso i ricorrenti ravvisano la sostanziale soppressione del presidio ospedaliero in violazione del diritto alla salute dei cittadini della comunità locale, in quanto disposta in assenza di una idonea istruttoria, atteso che la riorganizzazione della rete ospedaliera rappresenta solo una delle modalità indicate nel Piano di Rientro secondo cui dovrebbe avvenire la riorganizzazione del servizio sanitario regionale, pur sempre nel rispetto e garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Inoltre la chiusura del "Vietri" non sarebbe prevista in nessuno degli atti programmatori, tenuto anche conto che ai fini del contenimento della spesa la chiusura di un ospedale avrebbe scarsa efficacia, dovendosi avere riguardo a capitoli di spesa più rilevanti.

Inoltre, secondo i ricorrenti proprio dal decreto 52/2016 emergerebbe che l'individuazione dell'ospedale "Vietri" viene operata sulla base di un calcolo meramente aritmetico di posti letto senza tener conto delle specificità della comunità locale e della possibilità dell'ospedale di Termoli, identificato nei provvedimenti impugnati come nosocomio sostitutivo, di garantire l'erogazione di prestazioni adeguate a tutto il bacino di utenza che orbitava sul "Vietri"; senza contare le difficoltà orografiche di un territorio come il Molise che rende difficilmente percorribili distanze anche relativamente brevi e che il "Vietri" per la sua buona gestione costituisce un nosocomio caratterizzato da rilevante mobilità attiva che procura quindi ricavi alla Regione, anch'essi non adeguatamente considerati nell'ambito dell'istruttoria che ha condotto alla contestata scelta.

2) Limiti ai poteri del Commissario ad acta.

Con il secondo motivo parte ricorrente adduce che il Commissario avrebbe poteri limitati all'attuazione del piano, mentre scelte del tipo di quella gravata (chiusura di un ospedale) rientrerebbero nell'ambito della potestà programmatoria spettante alla Regione ai sensi dell'art. 117 Cost., senza contare che il Piano di Rientro non attribuisce al Commissario poteri programmatori ma presuppone che le competenze in tal senso rimangano in capo al Consiglio regionale che nella fattispecie non le avrebbe esercitate lasciando l'iniziativa al Commissario che non ne aveva il potere.

3) I ricorrenti lamentano poi anche l'illegittimità del blocco del turnover del personale dell'ASREM sul presupposto che anche tale misura inciderebbe negativamente sul diritto alla salute senza adeguata istruttoria e non sarebbe limitato al personale del "Vietri" ma di tutta l'ASReM.

Con atto depositato in data 3 dicembre 2016 si sono costituite in giudizio tutte le Amministrazioni intimate, rilevando che il d.m. Salute del 2 aprile 2015, n. 70 prevede che le Regioni programmano la riduzione della dotazione di posti letto ospedalieri accreditati ad un numero non superiore a 3,7 ogni 1.000 abitanti, con allineamento doveroso a tale soglia da parte delle Regioni nei rispettivi programmi operativi. Ne conseguirebbe secondo le Amministrazioni intimate che la contestata trasformazione del "Vietri" costituirebbe sostanzialmente un atto dovuto, atteso che l'offerta di posti letto nella Regione Molise sarebbe superiore alla soglia predetta. In ogni caso, proseguono le Amministrazioni, un ospedale di piccole dimensioni non assicura il livello di prestazioni che sarebbe garantito dal vicino ospedale di Termoli che serve una comunità più popolosa.

Quanto ai dedotti limiti ai poteri del Commissario le convenute osservano che se si ritenesse competente il Consiglio regionale per la trasformazione del "Vietri" si finirebbe per attribuire potere decisionale proprio all'organo che ha concorso a mandare la spesa sanitaria fuori controllo e a determinare l'adozione del Piano di Rientro e la gestione straordinaria; in ogni caso come chiarito anche dalla sentenza della Corte costituzionale 278/2014 anche questa tipologia di atti ha carattere amministrativo e non normativo.

Il blocco del turnover, poi, costituirebbe una misura complementare e consequenziale rispetto alla trasformazione dell'ospedale e troverebbe in essa giustificazione.

All'udienza pubblica del 27 aprile 2017 la causa è stata introitata per la decisione.

Riveste carattere preliminare lo scrutinio del secondo motivo di ricorso con il quale parte ricorrente afferma che esulerebbe dai poteri del Commissario ad acta l'adozione di atti del tipo di quelli impugnati, in quanto aventi contenuto programmatico.

Il motivo non merita positiva considerazione.

Come correttamente rammentato dall'Avvocatura erariale, la Corte costituzionale con sentenza n. 278/2014 ha espressamente osservato, con riguardo ad un provvedimento del Commissario ad acta per l'Attuazione del Piano di Rientro del tutto analogo a quello oggetto del presente giudizio, che il commissario, nominato per l'attuazione ex art. 2, comma 83, della l. n. 191 del 2009, nel momento in cui incide sulle strutture ospedaliere esistenti sul territorio, non pone in essere atti di natura legislativa, agendo "piuttosto, nell'ambito delineato dal piano di rientro, ponendo in essere atti di carattere amministrativo ritenuti necessari ai fini del contenimento della spesa sanitaria" (cfr. Corte costituzionale n. 278/2014).

Il Collegio ritiene di aderire pienamente alla ricostruzione operata dal Giudice delle leggi, con la conseguenza di riconoscere natura eminentemente amministrativa ai provvedimenti adottati dal Commissario ad acta con riguardo alla riorganizzazione della rete ospedaliera, come tali pienamente rientranti nel novero degli atti che egli è chiamato a compiere in attuazione del Piano di Rientro: non vi è dubbio infatti che, in astratto gli interventi sui singoli ospedali della Regione costituiscano misure di tipo attuativo degli obiettivi avuti di mira nel predetto Piano.

Sotto altro profilo, la stessa nomina di un commissario ad acta per il rientro dal disavanzo sanitario, è sopraggiunta all'esito di una persistente inerzia degli organi regionali, essendosi questi ultimi sottratti ad un'attività che pure è imposta dalle esigenze della finanza pubblica, in tal modo l'attività commissariale è rivolta a soddisfare la necessità di assicurare la tutela dell'unità economica della Repubblica, oltre che dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti un diritto fondamentale (art. 32 Cost.) qual è quello alla salute (cfr. tra le tante, sentenze n. 104 e n. 28 del 2013, n. 78 del 2011 e n. 193 del 2007).

In questo quadro, la Corte costituzionale ha affermato che "le funzioni amministrative del commissario, ovviamente fino all'esaurimento dei suoi compiti di attuazione del piano di rientro, devono essere poste al riparo da ogni interferenza degli organi regionali, senza che possa essere evocato il rischio di fare di esso l'unico soggetto cui spetti di provvedere per il superamento della situazione di emergenza sanitaria in ambito regionale" (sentenza n. 78 del 2011 e, nello stesso senso, sentenza n. 104 del 2013); per questo motivo ipotizzare una competenza in tale materia del Consiglio regionale, come preteso da parte ricorrente, significherebbe vanificare l'intervento surrogatorio cagionato proprio dall'inerzia regionale.

Nel merito, parte ricorrente invoca il difetto di istruttoria in quanto il provvedimento di trasformazione del "Vietri" in Ospedale di Comunità non si fonderebbe su un'adeguata istruttoria, ma sulla mera esigenza di ridurre il rapporto posti letto/popolazione alla soglia indicata dal d.m. Salute 70/2015 (3,7 posti per 1.000 abitanti), senza però specificare le ragioni per le quali si è individuata la soluzione della trasformazione del "Vietri" per ridurre il numero dei posti letto.

Il motivo merita condivisione alla stregua e nei limiti delle seguenti considerazioni.

L'Accordo del 27 marzo 2007 tra il Ministero della Salute, il Ministero dell'Economia e delle Finanze e la Regione Molise prevedeva espressamente l'adozione, tra l'altro, di misure di: "riorganizzazione, di riqualificazione e di potenziamento del Servizio sanitario regionale e gli interventi ivi previsti per il perseguimento dell'equilibrio economico, nel rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza" (Punto 3 lett. b).

In sostanza le misure di riorganizzazione che il Commissario ad acta è tenuto ad adottare nel perseguimento del Piano di rientro devono ispirarsi al contenimento della spesa, ma pur sempre nel rispetto della garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza, in coerenza, del resto, con la generale impostazione della Corte costituzionale secondo cui i principi di economicità ed efficienza non devono necessariamente prevalere sugli altri, occorrendo un bilanciamento calibrato di volta in volta sul caso in esame, di modo che i vincoli di bilancio siano comunque presi in considerazione, ma senza essere destinati al primato assoluto, in una sorta di gerarchia mobile dettata dal caso concreto. Negli ordinamenti pluralisti come il nostro, quindi, in caso di conflitto occorre ricercare la soluzione, che non si limiti a proteggere solo uno dei valori, con l'effetto di comprimere in modo insopportabile ed oltre ogni limite gli altri, ma consenta, avendo di mira gli artt. 2 e 3 Cost., di rinvenire un ragionevole equilibrio tra le opposte esigenze ed i contrapposti principi.

Tali considerazioni sono ricavabili anche dalla recente sentenza n. 275/2016 con cui la Corte costituzionale ha stabilito che, nel difficile bilanciamento tra il principio dell'equilibrio finanziario e la tutela costituzionale dei diritti incomprimibili, debba darsi prevalenza a questi ultimi, statuendo che il rilievo costituzionale del diritto fondamentale, qual è quello alla salute, costituisce un limite invalicabile all'intervento discrezionale del legislatore, così che il nucleo di garanzie minime per renderlo effettivo dovrebbe essere assicurato al di là di ogni esigenza di bilancio.

Se questi limiti sono riferibili al Legislatore, ne consegue che la necessaria valutazione delle specificità del caso concreto si impone, e a maggior ragione, nell'ambito delle scelte di riorganizzazione specifiche imposte dal Piano di Rientro per la Regione Molise.

Ne consegue che in base all'Accordo tra la Regione e i Ministeri, lo stesso Piano di Rientro e gli orientamenti costituzionali vigenti, le scelte di riorganizzazione o di razionalizzazione che comportino incisioni nell'erogazione delle prestazioni strumentali alla tutela dei diritti fondamentali devono fondarsi su di un'istruttoria che, prendendo in considerazione tutte le circostanze del caso concreto, dimostri il contemporaneo raggiungimento di un efficientamento della spesa e della garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza.

Nel caso di specie, l'istruttoria compiuta si trova riflessa nel Programma operativo Straordinario per il triennio 2015-2018 nel quale si dà atto della riconversione, tra gli altri, dell'ospedale "Vietri" di Larino in ospedale di Comunità avente le caratteristiche sopra descritte, al fine di raggiungere il rapporto posti letto popolazione indicato in via generale dalla disciplina nazionale sopra richiamata.

Sennonché una tale opzione avrebbe dovuto essere preceduta da un'istruttoria che ponesse in evidenza le specificità del territorio Larinese, il grado di utilizzo delle strutture ospedaliere, la facilità di raggiungimento dei presidi vicini, la recettività delle strutture limitrofe, le ragioni della scelta dell'ospedale Vietri rispetto ad altre possibili strutture, i costi e l'incidenza specifica dei risparmi rispetto alle potenziali soluzioni alternative ecc.

Non valgono a colmare tale lacuna motivazionale le valutazioni compiute, solo in sede difensiva, dalle Amministrazioni intimate con riguardo alla funzionalità di presidi ospedalieri di limitate dimensioni, dovendo una tale considerazione essere contenuta nel provvedimento decisorio e dovendo, altresì, essere accompagnata da dati concreti che ne avvalorino le conclusioni con riferimento alla specifica struttura oggetto delle misure contestate.

È appena il caso rilevare, pertanto, che in sede di riedizione del potere il Commissario ad acta potrà adottare le proprie deliberazioni solo dopo aver svolto un'istruttoria completa con riferimento al caso concreto.

La riscontrata fondatezza del motivo di censura comporta l'annullamento dei provvedimenti impugnati nella sola parte in cui determinano la trasformazione dell'Ospedale Vietri in Ospedale di Comunità, non precludendo che tale trasformazione sia comunque disposta con un nuovo provvedimento che a ciò pervenga all'esito di una completa istruttoria.

È appena il caso di rilevare che per effetto della presente sentenza anche le misure organizzative e concernenti il personale, collegate alla prevista riorganizzazione vengano meno per sopravvenuto difetto dell'atto presupposto, ferma restando la possibilità che esse siano riproposte qualora, all'esito della nuova istruttoria, dovessero raggiungersi, come detto, le medesime conclusioni con riguardo alla trasformazione del "Vietri".

In definitiva il ricorso deve essere accolto secondo quanto precisato in motivazione.

Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate come in dispositivo.

P.Q.M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per il Molise (Sezione Prima), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo accoglie e, per l'effetto, annulla gli atti impugnati nei limiti e sensi di cui in motivazione.

Condanna le Amministrazioni resistenti, in solido tra loro, al pagamento delle spese processuali in favore di parte ricorrente per l'ammontare complessivo di euro 1.500 (millecinquecento), oltre accessori di legge e interessi.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'Autorità amministrativa.